Πλάγιου κρημνού

Δημιουργία πλάγιου κρημνού (LB)

Η τεχνική δημιουργίας πλάγιου κρημνού μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε όλους τους τύπους χαμηλού υποσπαδία. Ο κρημνός αυτός φέροντας διπλή αγγείωση, συνδυάζει τα πλεονεκτήματα του κρημνού από το ουρηθρικό στόμιο και των τεχνικών που χρησιμοποιούν κρημνό από την ακροποσθία, σε μία τεχνική που δεν χρήζει ενδιάμεσης αναστόμωσης. Επίσης, επιτρέπει την εκτεταμένη διατομή της κοιλιακής χορδής και του ουρηθρικού πλάνου (αν είναι απαραίτητο) χωρίς να καταστραφεί ο κρημνός.

 

Εγχειρητικά βήματα
Γίνεται μία βαθιά τομή σχήματος Y στην βάλανο. Το κέντρο του Y βρίσκεται εκεί που θα τοποθετηθεί η κορυφή της νεο-ουρήθρας. Τα δύο άνω μικρά σκέλη του Y έχουν μήκος 0.5 cm. Το μακρύ κάθετο σκέλος του Y επεκτείνεται σε όλο το μήκος της βαλάνου μέχρι την στεφανιαία αύλακα (Εικ. 9 a). Οι τρεις κρημνοί που προκύπτουν ανορθώνονται και αφαιρείται κεντρικά ένα μικρό τμήμα, ώστε να δημιουργηθεί χώρος για την δημιουργία της νεο-ουρήθρας (Εικ. 9 b).

Διενεργείται λεπτομερής αφαίρεση τυχόν χορδής ή ινωδών ταινιών. Ο ινώδης αυτός ιστός είναι ιδιαίτερα παχύς στην μεσότητα, αλλά μπορεί να επεκτείνεται και προς τα πλάγια. Στο ύψος του ουρηθρικού στομίου διενεργείται μία τομή προς τα πίσω, ώστε να διευρυνθεί το στόμιο (Εικ. 9 c).

Σχεδιάζεται μία τραπεζοειδής ταινία δέρματος που εκτείνεται από το ουρηθρικό στόμιο ως το όσχεο πάντα στη μέση γραμμή, ώστε να μην συμπεριλάβει δέρμα που φέρει τριχοφυία. Η ταινία δέρματος επεκτείνεται προς τα πάνω και προς τα πλάγια με γωνίωση της ακροποσθίας. Αυτό επιτρέπει την δημιουργία ενός μεγάλου σωλήνα που μπορεί να φτάσει στην κορυφή της βαλάνου, οπουδήποτε και αν εντοπίζεται το αρχικό ουρηθρικό στόμιο (Εικ. 9 d).

Η τομή στο δέρμα γίνεται αποκλειστικά γύρω από το ουρηθρικό στόμιο αφήνοντας ένα μικρό τμήμα δέρματος. Το ουρηθρικό στόμιο απελευθερώνεται στο χαμηλότερο σημείο του. Το συναφές τμήμα δέρματος ανορθώνεται (αυτό και όχι ο κρημνός). Ο κρημνός με την αγγείωση του κινητοποιείται κατά μήκος του πέους και προς τα κάτω, ώστε να αποφευχθεί στροφή του πέους.

Η ταινία δέρματος και το τμήμα που έχει μείνει γύρω από το ουρηθρικό στόμιο σωληνοποιούνται γύρω από ένα καθετήρα Nelaton catheter10 Fr, που τοποθετείται μέσα στην ουρήθρα. Ο συγγραφέας προτιμά να χρησιμοποιεί Vicryl 6/0 με κοφτερή βελόνα. Διενεργείται συνεχής υποδόρια συρραφή από ψηλά προς τα κάτω. Τοποθετούνται εν συνεχεία αρκετά μεμονωμένα ράμματα για να εξασφαλιστεί η στεγανότητα του σωλήνα (Εικ. 9 e).

Εν συνεχεία, δημιουργείται το νέο ουρηθρικό στόμιο συρράφοντας το τελικό τμήμα της νεοουρήθρας με το κέντρο του V στην βάλανο. Αφαιρώντας ένα μικρό V από την κορυφή της νεο-ουρήθρας επιτυγχάνεται ένα επίμηκες ουρηθρικό στόμιο. Μετά οι βαλανικοί κρημνοί τυλίγονται γύρω από την νεοουρήθρα και συμπλησιάζονται προς τη μέση γραμμή. Τελικά επιτυγχάνεται ένα σχεδόν φυσιολογικό ουρηθρικό στόμιο στην κορυφή μίας κωνικής βαλάνου.

Η επαφή σε μεγάλο μήκος της αναστόμωσης ανάμεσα στο νέο ουρηθρικό στόμιο και στη βάλανο που δημιουργείται με την Υ βαλανοπλαστική εξασφαλίζει την ευρύτητα του νέου στομίου και την αποφυγή δημιουργίας στένωσης μετεγχειρητικά.

Εν συνεχεία, το αγγειούμενο υποδόριο στρώμα χρησιμοποιείται για να καλύψει πλήρως την νεοουρήθρα (Εικ. 9 f).Το δέρμα συρράφεται στην μέση γραμμή με συνεχή εγκάρσια mattress.ραφή με 6/0 Vicryl. Αυτό βοηθάει στην απομίμηση της φυσιολογικής μέσης ραφής στην κοιλιακή επιφάνεια του πέους (Fig. 9 g).

Ένας υπερηβικός καθετήρας ουροδόχου κύστεως τοποθετείται διαδερμικά, όπου παραμένει για 10-14 μέρες. Μία πιεστική επίδεση τοποθετείται για αιμόσταση για 6 ώρες.

Επιπλοκές
Συρίγγιο δημιουργείται στο 6 - 12 % των ασθενών. Στροφή του πέους μπορεί να προκληθεί αν δεν γίνει πλήρης κινητοποίηση του κρημνού έως την βάση του πέους.

 

lb_flap_prox_11

Εικ. 9 a - h: Βήματα της τεχνικής δημιουργίας πλάγιου κρημνού (LB) για την αποκατάσταση του χαμηλού υποσπαδία σε ένα στάδιο.

(a, b) βαθιά τομή σχήματος Y στην βάλανο

(c) εκτομή της χορδής

(d) σχεδιασμός τομής δέρματος και κινητοποίηση του κρημνού

(f) βαλανοπλαστική και πλαστική του ουρηθρικού στομίου

(g) προστατευτικό ενδιάμεσο στρώμα

(h) σύγκλειση.